Лекція для студентів VI курсу медичного факультету
Проф. Медведєв М.В., завідувач кафедри акушерства і гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Актуальність і роль гінеколога
Гормонозалежний орган
Молочна залоза — гормонозалежний орган репродуктивної системи жінки
Часті скарги
Скарги з боку молочних залоз (біль, ущільнення, виділення з соска) — одні з найчастіших причин звернення до лікаря
Більшість утворень — доброякісні
Більшість утворень у молодих жінок — доброякісні, але завдання лікаря — не пропустити рак молочної залози
Роль акушера-гінеколога
Акушер-гінеколог проводить огляд молочних залоз, призначає обстеження та скеровує до мамолога / онколога
Клінічне обстеження
Анамнез
Зв'язок симптомів із менструальним циклом, вагітність і лактація, прийом гормональних препаратів, сімейний анамнез раку молочної залози і яєчників (BRCA)
Огляд
Симетрія, деформації, зміни шкіри («лимонна кірка»), втягнення соска
Пальпація
У положенні стоячи і лежачи, у першій фазі циклу (5–10 день). Пальпація пахвових, над- і підключичних лімфатичних вузлів
Характеристика утворення
Розмір, консистенція, рухливість, чіткість контурів, болючість
Візуалізація та «потрійна оцінка»
УЗД
Метод першого вибору у жінок до 30–35 років, у вагітних і жінок, що годують груддю
Мамографія
Метод вибору після 35–40 років; скринінгова мамографія — за національними програмами (ВООЗ: 50–69 років кожні 2 роки)
Система BI-RADS
1–2 — норма або доброякісні зміни; 3 — імовірно доброякісні (контроль через 6 міс); 4–5 — підозра на злоякісність (біопсія); 6 — підтверджений рак
Потрійна оцінка
Будь-якого утворення: клінічне обстеження + візуалізація + біопсія (трепан-біопсія) за показаннями
МРТ
Для окремих показань (високий ризик, імплантати)
Фіброзно-кістозні зміни (мастопатія)
Поширеність
Найпоширеніший стан молочних залоз у жінок репродуктивного віку
Прояви
Циклічна болючість і нагрубання, дифузне ущільнення, дрібні кісти
Характер змін
Розглядається переважно як варіант фізіологічних змін, а не як хвороба
Непроліферативні зміни
Не підвищують ризик раку
Проліферативні зміни
Атипова гіперплазія підвищує ризик раку молочної залози — потребує нагляду онколога-мамолога
Масталгія
Циклічна масталгія
Пов'язана з менструальним циклом, двобічна, у другій фазі циклу
Нециклічна масталгія
Постійна або нерегулярна, часто однобічна; потрібно виключити позагрудні причини (біль у грудній стінці, остеохондроз)
Обстеження — за наявності утворення або інших тривожних ознак
Лікування
Пояснення та заспокоєння пацієнтки — достатні для більшості жінок
Правильно підібраний бюстгальтер
Місцеві НПЗП
Перегляд гормональної терапії
При тяжкій масталгії — препарати лише за призначенням спеціаліста (тамоксифен, даназол мають суттєві побічні ефекти)
Доброякісні утворення
Виділення з соска
Фізіологічні (частіше доброякісні)
- Двобічні, з кількох проток, лише при натисканні, молочні або зеленуваті
Патологічні (потребують обстеження)
- Однобічні, з однієї протоки, спонтанні
- Кров'янисті або серозні
- У поєднанні з утворенням
Галакторея
Двобічні молочні виділення поза лактацією — визначити пролактин, ТТГ, виключити прийом препаратів (антипсихотики, метоклопрамід), при гіперпролактинемії — МРТ гіпофіза.
Тривожні ознаки — невідкладне скерування до онколога
Нове ущільнення
У жінки старше 30 років
Підозріле утворення
Щільне, нерухоме утворення з нечіткими контурами
Зміни шкіри
«Лимонна кірка», втягнення, виразка, почервоніння, що не минає
Кров'янисті виділення
Однобічні кров'янисті виділення з соска
Лімфатичні вузли
Збільшені пахвові лімфатичні вузли
BI-RADS 4–5
Утворення з підозрою на злоякісність за результатами візуалізації
Профілактика та ризик раку молочної залози
Фактори ризику
- Вік
- Спадковість (BRCA1/2)
- Атипова гіперплазія
- Опромінення грудної клітки
- Раннє менархе, пізня менопауза
- Відсутність пологів
- Ожиріння, алкоголь
- Тривала комбінована МГТ
Захисні чинники
- Грудне вигодовування
- Фізична активність
- Нормальна маса тіла
Особливі групи та контрацепція
Жінкам із високим спадковим ризиком — медико-генетичне консультування, посилений нагляд (МРТ, мамографія).
Комбіновані оральні контрацептиви не протипоказані при доброякісних захворюваннях молочної залози, але протипоказані при раку молочної залози (ВООЗ, критерії прийнятності).
Клінічна ситуація
Пацієнтка
Жінка, 24 роки, випадково виявила безболісне утворення в правій молочній залозі. Пальпаторно — 1,5 см, щільно-еластичне, рухливе, з чіткими контурами. Сімейний анамнез не обтяжений.
Питання
- Який найімовірніший діагноз? 1.
- Який метод візуалізації обрати? 2.
- Коли потрібна біопсія? 3.
- Яка подальша тактика? 4.
Відповідь
Найімовірніше — фіброаденома → УЗД молочних залоз (метод першого вибору у жінки 24 років) → біопсія при підозрілих ознаках за УЗД (BI-RADS 4–5), рості утворення або невизначеному діагнозі → при типовій картині (BI-RADS 2–3) — спостереження з контрольним УЗД; видалення при рості, розмірі >2–3 см або бажанні пацієнтки.
Ключові висновки
Більшість утворень — доброякісні
Більшість утворень молочної залози у молодих жінок доброякісні, але рак потрібно виключити
Потрійна оцінка
Огляд + візуалізація + біопсія за показаннями
Вибір методу візуалізації
УЗД — до 30–35 років і під час вагітності/лактації; мамографія — у старшому віці
Фіброзно-кістозні зміни
Переважно варіант норми; атипова гіперплазія підвищує ризик раку
Тривожні ознаки
Однобічні кров'янисті виділення з однієї протоки та тривожні ознаки — скерування до онколога
Рекомендована література
NICE Clinical Knowledge Summaries
Breast pain — cyclical; Breast lump (2023)
ACR BI-RADS Atlas
5th ed. American College of Radiology, 2013
ACOG Practice Bulletin No. 164
Diagnosis and Management of Benign Breast Disorders (2016)
WHO
Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th ed. (2025)
Доброякісні захворювання молочної залози